Formulaire d'inscription à la formation : ethnopsychiatriedes nouveaux désordrespsychosociaux

Nom…
Nom de jeune fille…
Prénom…
Adresse…
Téléphone(s)…
Informations individuelles
N° de Sécurité Sociale…
Date de naissance… Age…
Lieu de naissance … Nationalité…
Situation de famille Nombre d'enfants…
Situation administrative
1. Travailleur Privé d'emploi Date d'inscription à l'ANPE : Nom et adresse de l'agence Bénéficiez-vous d'un Plan d'Aide au Retour à l'Emploi (PARE) oui non Ou d'une autre aide (si oui laquelle ?)
2. Salarié financé par un plan de formation Nom et adresse de l'employeur Tél. Nom et fonction de la personne responsable de la formation
3. Salarié financé par un congé individuel de formation (CIF) Nom et adresse de l'employeur Tél. Nom et fonction de la personne responsable de la formation ou organisme financeur
4. Autre cas (inscription individuelle ou autre)
Exercice professionnel
Nombre d'années d'exercice professionnel Dernier poste occupé, fonction Lieu d'exercice Type de structure Missions, tâches
Parcours scolaire et professionnel
Dernier diplôme de l'enseignement secondaire ou supérieur obtenu, date et lieu
Formation complémentaire en cours de carrière
Comment avez-vous eu connaissance de la formation?
Quelles sont vos perspectives et attentes par rapport à cette formation ?
Pièces à joindre au dossier	Un curriculum vitae Une photocopie de la carte d'identité (recto verso ou, pour les personnes de nationalité étrangère : carte de séjour ou de résident) Des photocopies de l'attestation d'inscription à l'ANPE et de la notification de la dernière décision des ASSEDIC (pour les demandeurs d'emploi) Une photocopie du dernier diplôme obtenu
Fait à ……………………………	le ……………………………………
	Signature:
	Ce dossier est à retourner à : Annie MADAR Centre Georges Devereux Université Paris 8 2, Rue de la Liberté 93526 SAINT-DENIS Cedex 02