Article paru dans la revue Pratiques Psychologiques, "Les Nouveaux défis éthiques", n° 4, 2003, 3-13
Françoise SIRONI[1]
"J'aime celui qui rêve l'impossible". Goethe
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RÉSUMÉ
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SUMMARY
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| Mots-clés : Maltraitance théorique – Universalité – Défenses culturelles – Fatigue professionnelle – Burn out – Ethnopsychiatrie | Key-words : Theoretical ill-treatment – Universality – Cultural defenses – Professional fatigue - Burn out – Ethnopsychiatry | |
ARGUMENT
La psychologie clinique, en sa pratique contemporaine, repose sur trois axes fondamentaux, faisant d'elle un partenaire important parmi les sciences du vivant: Elle est élucidation quand elle contribue à éclairer la complexité des mécanismes psychologiques en interaction avec le monde; elle est action quand la résultante de ses recherches sur le vivant modifie les pratiques professionnelles et les manières de penser; elle est prospective quand elle s'attache à garantir l'adéquation entre les concepts qu'elle utilise, les problématiques contemporaines et celles en devenir.
L'objet de la psychologie clinique est donc par définition complexe et mouvant. Il est conditionné par divers facteurs comme l'impact des actions politiques, sociales et culturelles dans une société en mutation, les dangers collectifs qui la menace et les nouveaux découpages conceptuels partant des populations et des problématique actuelles: migrations de populations, métissages des mondes et des peuples, impact des nouvelles technologies sur la psychologie et la psychopathologie, répercussions des avancées thérapeutiques dans les champs connexes des sciences de la santé. La psychologie clinique doit également confronter ses assises aux avancées de nouvelles disciplines (neurosciences, physique sociale…) qui viennent valider ou invalider les savoirs préalablement établis.
Pour ce faire, il est d'abord nécessaire de répertorier les impasses qui empêchent de voir les problématiques nouvelles. Nous examinerons de ce fait la question de l'universalité. Elle constitue en effet un important pré-requis dans notre discipline. Parce qu'elle a produit un mode de penser exclusif sur une longue période, elle ne doit pas échapper à la perspicacité du chercheur. L'universalité mérite un ré-examen ponctuel en terme d'efficacité actuelle pour produire de la pensée généralisante et des pratiques cliniques adéquates aux populations traitées. C'est précisément du fait que l'universalité ("en quoi sommes nous pareils?" ) paraît plus "évidente" à penser que la différence ("en quoi sommes-nous singuliers?") qu'il faut en tester la pertinence face aux situations cliniques ou psycho-politiques émergentes.
Lorsqu'elle fonctionne comme une norme, l'universalité devient un vecteur "d'angles morts", de "points aveugles" qui vont empêcher de regarder là où la règle commune n'a plus cours. Nous produisons alors ce que je définis comme étant de la maltraitance théorique. Celle-ci est agissante bien souvent à l'insu des cliniciens. Elle témoigne nonobstant d'une probable inadéquation de certains outils avec lesquels nous pensons et agissons sur les problématiques émergentes.
L'effet iatrogène de la maltraitance théorique n'est pas seulement visible sur les patients. Il est également repérable chez les cliniciens eux-mêmes sous deux formes qui feront l'objet d'une analyse: la fatigue professionnelle et le cynisme professionnel.
Afin de dépasser ces obstacles, nous proposerons quelques axes méthodologiques qui pourront permettre de continuer à construire nos pratiques cliniques en articulant l'exigence de vérité du patient, celle du clinicien et celle de sa discipline.
La question de la maltraitance théorique et de ses effets sera appréhendée là ou elle émerge, à savoir tantôt sous l'angle de la théorie, de la recherche, ou des pratiques cliniques et thérapeutiques.
LA MALTRAITANCE THÉORIQUE DANS SON RAPPORT
AVEC LA DIMENSION POLITIQUE DE LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE.
Les théories, les pratiques cliniques, les méthodes d'approche et les dispositifs thérapeutiques avec lesquels nous travaillons sont des objets éminemment politiques. Cela signifie plusieurs choses :
- Dans les sciences du comportement, il est nécessaire d'intégrer un faisceau de déterminants allant bien au-delà des déterminants singuliers. Il s'agit des déterminants culturels, sociaux, spirituels, historiques... Ceux-ci proviennent de la sphère collective, imprègnent l'histoire singulière et ont, en retour, à nouveau un impact sur la sphère collective.
- La dimension politique de notre pratique clinique réside également dans le fait que c'est le dispositif, la méthode avec lesquels nous appréhendons les problématiques qui leur donne une forme conceptuelle précise. Les faits n'existent pas sans contextualisation et sans instrumentalisation humaine. Ils sont généralement muets. Ils peuvent continuer à le rester à l'endroit logiquement attendu et se manifester ailleurs (conversion ou déplacement de "symptômes sociaux"). Ils peuvent également exister, sans jamais être "convoqués" par le dispositif mis en place par le clinicien. Ils vont donc demeurer agissants, mais de manière non visible.
- Les théories, méthodes et pratiques de la psychologie exercent une influence réelle et déterminante sur les individus, sur les groupes et sur l'environnement social. Elles ne sont jamais neutres. Au mieux, elles vont contribuer, avec d'autres facteurs, à générer des constructions de personnes intéressantes pour elles-mêmes et pour le monde. Au pire, elles vont produire de la maltraitance aux interfaces entre les mondes, les peuples, les générations, les sexes, les sociétés, …
J'appelle donc maltraitance théorique, une maltraitance induite par les théories, les pratiques ou les dispositifs thérapeutiques inadéquats. Ce phénomène apparaît lorsque les théories sous-jacentes à des pratiques sont plaquées sur une réalité clinique qu'elles recouvrent, qu'elles redécoupent ou qu'elles ignorent. Elles agissent alors comme de véritables discrédits envers la spécificité des problématiques et des populations concernées. Ce type de maltraitance a un impact direct et visible sur les patients, les cliniciens, et sur la production de savoir dans la discipline concernée. On comprend alors que la portée de la maltraitance théorique n'est pas uniquement clinique, elle est politique.
La maltraitance par les théories et les pratiques génère des symptômes spécifiques qui sont souvent confondus avec la pathologie initiale du patient. Ces symptômes sont mis sur le compte d'une atypicité du tableau clinique, ou d'une "réactivité trop forte" du patient à l'impact de la pathologie initiale. Il s'agit de l'exacerbation du sentiment d'injustice et d'incompréhension, d'apparition de phobies, de généralisation de la méfiance, d'une hyper-réactivité, d'une anxiété permanente et diffuse, d'un repli taciturne et de vécus dépressifs majeurs.
Nous nous proposons d'illustrer la question de la maltraitances théorique au travers d'un exemple précis, celui de l'universalité, de sa place et de son rôle aujourd'hui, dans les pratiques cliniques contemporaines. Le choix de l'exemple est complexe à dessein, afin de montrer toute la difficulté à penser ce qui est habituellement considéré comme "allant de soi". Il ne s'agit pas, pour la chercheuse et clinicienne que je suis, de tomber dans un argumentaire politique, mais de déconstruire pour en faire l'analyse, un élément théorique central du socle culturel qui m'a également forgée, en tant qu'humain né dans cette partie du monde.
L'UNIVERSALITÉ DANS SES RAPPORTS AVEC LA MALTRAITANCE
THÉORIQUE.
Dans les sciences du comportement (Devereux, 1980), au-delà de n'être qu'une simple "attitude mentale" résolument positiviste du chercheur, l'universalité est un objet actif, une méthode d'appréhension. C'est donc un discours sur la méthode que nous allons tenir. L'universalité en tant que méthode procède par simplification, par réorganisation et par généralisation de la nouvelle forme. Elle fabrique des filtres qui réduisent les objets complexes à des identiques pensables par le plus grand nombre.
Tout procédé a ses limites. L'universalité en tant que méthode fabrique de "l'inconnaissable", du fait qu'elle maintient à l'écart les éléments qui ne se laissent pas appréhender par les filtres de l'analogie. Or ce sont précisément les éléments laissés à l'écart par la méthode qui sont sources de difficultés ou de conflits pour le clinicien pratiquant la psychothérapie comme pour le chercheur. Ils sont à l'origine, pour une proportion non négligeable, des échecs psychothérapiques [2].
L'universalité en tant que méthode génère non seulement des points aveugles dans l'appréhension des faits psychologiques nouveaux. Elle est également à l'origine de doutes et de questionnements spécifiques chez les professionnels du soin confrontés à la question. Les analyses et pratiques qui découlent du principe d'universalité vont rencontrer une aporie, du fait de la similitude inférée entre les logiques sous-jacentes au monde du chercheur et celles de la population traitée (ou du phénomène observé). Cette difficulté n'est pas passagère, elle ne peut que s'accroître.
Aujourd'hui en effet, la mobilité humaine est planétaire. Planétaires sont également les intentions politiques, religieuses et sociales qui sont totalement imbriquées dans les souffrances psychologiques des patients que nous traitons. Si l'universalité en tant que méthode est aujourd'hui devenue hautement susceptible de créer ces "angles morts", ces "points aveugles" pré-cités, c'est parce que le clinicien, comme le chercheur répugnent à penser ce qui heurtent nos profondes et belles convictions universalistes. Ce sont elles qui nous ont aidées à penser et à pratiquer pendant de longues décennies. Voilà qu'elles rencontrent des points d'achoppements aujourd'hui, bien malgré nous. Des zones de non-visibilité (clinique, culturelle, politique, religieuse) se sont progressivement constituées dans le champ des interventions cliniques, fautes d'outils adéquats pour les appréhender. Certains événements collectifs (génocides, massacres, conflits inter-ethniques, terrorisme), tout comme les nouvelles stratégies d'existence (migration des mineurs isolés), les nouvelles délinquances, les viols en réunion (stratégies de clôture de groupes culturels) et les nouveaux modes d'adoubement [3] dans les bandes, se laissent difficilement réduire à des concepts tels que "la défaillance de la Loi du Père" ou "la névrose du migrant". De même, de nouveaux modes de construction de soi (culture gay, culture queer, transsexualité, population transgenre…) sont devenus de moins en moins appréhendables avec les concepts et les cadres théoriques habituels en psychologie. Si les transsexuels fabriquent aujourd'hui de la récalcitrance, c'est par refus de se laisser réduire à une catégorie psychopathologique, ce qui les rendait un tant soit peu pensables par le plus grand nombre (Sironi, 2003b).
Ce constat, à propos des butées que rencontrent nos méthodes d'appréhension habituelles face à l'émergence de nouvelles populations et de nouvelles compétences dans notre discipline clinique (apport des neurosciences) n'a rien d'alarmiste. Je considère les nouvelles problématiques non comme un obstacle, mais comme une chance. Elles nous contraignent à perpétuellement fabriquer de l'intelligence : dans les théories, dans les méthodes et dans les pratiques cliniques. Une nouvelle synergie, résolument interdisciplinaire, est à créer. Une pensée de la complexité doit émerger bien mieux qu'elle ne le fait aujourd'hui, afin de fabriquer du savoir et du savoir-faire à partir d'un point de vue non cloisonné, à partir de nouveaux types d'invisibles dûment attestés et non réductibles au seul inconscient freudien [4]. Notre territoire de compétence dans le vaste champ des savoirs et des pratiques devrait s'appeler "sciences du comportement", comme le suggérait Georges Devereux en son temps (Devereux, 1980), ou plus justement comme j'envisage désormais d'appeler notre territoire de compétence: les psychosciences [5].
Après avoir défini la maltraitance théorique et après en avoir illustré sa matérialité au travers de la question de l'universalité, nous allons maintenant décrire quelques territoires cliniques, sociaux et culturels où elle intervient et montrer de quelle manière elle interagit avec le réel.
DESCRIPTION ET ANALYSE DE QUELQUES "ANGLES MORTS"
OU "POINTS AVEUGLES" PRODUITS PAR LA MALTRAITANCE THÉORIQUE.
La territorialité de l'inadéquation des méthodes avec lesquelles nous opérons dans notre discipline est fort diverse. Nous avons répertoriés quelques endroits de notre pratique où la maltraitance théorique peut surgir, et ce toujours aux dépend de l'ensemble des intéressés : le patient, le clinicien, la recherche.
1. Les situations de grande familiarité culturelle ou conceptuelle.
Conformément à l'exemple du poisson qui n'a pas conscience de l'eau, il arrive qu'une trop grande familiarité culturelle ou habitude professionnelle soit à l'origine de la fabrication endogène (fabriquée par la situation) d'un point aveugle dans les pratiques cliniques ou dans les constructions théoriques. Dans ces cas de figure, les professionnels omettent de questionner l'impact de l'habitude professionnelle sur le cadre d'élaboration de leurs pratiques et des outils familiers avec lesquelles ils appréhendent la psychologie et la psychopathologie.
2. Les situations cliniques atypiques.
Tant la nature des problématiques psychologiques que la manière dont elles se laissent appréhender aujourd'hui ne sont pas immuables. A trop vouloir réduire le "nouveau" au "connu", à trop vouloir décoder l'étrange au moyen de concepts établis dans d'autres circonstances historiques et pour d'autres objets cliniques, nous risquons de construire des " pièges" dans lesquels les patients viennent se loger. Ils deviendront alors de véritables "figures impossibles", des impasses pour la pensée.
La solution consiste à éviter aux consultants, aux patients, de penser "devoir se présenter" conformément à ce que le praticien consent à entendre. Ses défenses professionnelles, parfaitement perçues par le patient, peuvent produire des récalcitrances trop souvent mises sur le compte d'une quelconque problématique originaire [6]. Prenons le cas des personnes transsexuelles : à trop les contraindre à se présenter telles qu'elles pensent avoir une chance d'être entendues eu égard à leur nécessité intrinsèque de procéder aux réassignations hormonales et chirurgicales [7], elles sont en risque de ne plus avoir de pensée autre que stratégique. Cet artéfact appauvri le champ des possibles acceptables et pensables, en matière de construction de soi.
3. Les interventions cliniques aux lieux d'interfaces culturelles.
Les interfaces culturelles désignent des lieux de pratiques aux frontières des mondes en présence. Il peut s'agir soit de populations migrantes, de populations culturellement, socialement ou politiquement marginalisées en France, ou de situations de terrain, recouvrant les interventions humanitaires à caractère psychologique dans différents pays du monde.
Les lieux d'interface entre les mondes sont de vraies situations de "captures mutuelles", potentielles ou réalisées. Au-delà des individus qui agissent soit par "générosité", soit plus fréquemment pour "se faire une première vraie expérience professionnelle" à bon compte, ce sont en réalité les intérêts sous-jacents aux actions des groupes d'appartenance qu'ils représentent qui se "présentifient" dans l'altérité. Une certaine irresponsabilité politique caractérise aujourd'hui ces systèmes d'interventions qui génèrent, à leur insu, d'impossibles rencontres, c'est-à-dire des rencontres qui puissent être vierges de toute instrumentalisation (compréhensible) entre les mondes.
La "capture" peut également prendre la forme d'une surprenante "sur-intégration" au contexte culturel local. La fascination et la sidération pour l'altérité culturelle sont un mode de défense plus ou moins réussi contre la frayeur occasionnée par l'étranger et les manières de l'apprivoiser. Des "histoires amoureuses" émergent alors à ces endroits du globe. Elles sont, en vérité, fréquemment sous-tendues par un fort désir migratoire vers l'Occident. Cependant de vraies belles rencontres peuvent également se dessiner avec intensité dans ces lieux de frontière entre les mondes.
La pratique psychologique sur les lieux d'interfaces culturelles peut aussi générer des sentiments d'étrangeté, d'inquiétude, ou de perplexité chez les acteurs des organismes humanitaires. Des stratégies défensives, conscientes ou inconscientes y répondent alors sous forme de placages théoriques et conceptuels, de contre-attitudes cliniquement nuisibles, ou de résistance par agrippement aux théories et aux dispositifs thérapeutiques culturellement familiers, mais profondément inadéquats à soulager des souffrances politiques.
Les agrippements anxieux aux pratiques habituelles peuvent avoir des conséquences graves. Il ne s'agit pas de critiquer les personnes, mais de réfléchir sur les effets iatrogènes de certains dispositifs dits "thérapeutiques". Dans les missions humanitaires à caractère psychologique, ce mode de défense culturelle est décodé par les bénéficiaires sur le terrain comme un discrédit des cultures, des données politiques et historiques locales. De fréquentes agressions des personnels humanitaires peu encadrés sont la résultante de l'instrumentalisation de rancoeurs politiques, historiques, culturelles ou religieuses. Ces situations d'interventions humanitaires dans un contexte d'ignorance des enjeux politiques spécifiques aux interfaces culturels, risquent également de fabriquer des bombes à retardement dans certains contextes géo-politiques sensibles.
Les populations migrantes en Occident sont un autre lieu d'interfaces culturelles contemporaines. Aujourd'hui, nous assistons à l'émergence de nouvelles stratégies migratoires. Elles représentent de véritables stratégies d'existence pour des milliers d'humains qui errent de pays à pays, qui organisent leur vie dans des camps de réfugiés permanents, ou qui pénètrent les territoires occidentaux de manière clandestine ou "arrangée". Les migrations contemporaines sont organisées en véritable réseau mondial d'économie parallèle. Elles alimentent les discrètes mais néanmoins importantes (du point de vue des masses financières) officines de passeurs. Le candidat à la migration est mandaté par son groupe familial, lequel a consenti à s'endetter pour financer le voyage, les papiers, les frais des passeurs. Quand ce candidat à l'immigration a réussi à passer au travers des mailles des multiples filets, il est déjà lourdement endetté. Il est donc acculé à réussir. Cette terrible contrainte peut aussi provoquer des troubles psychologiques graves et rester totalement ignorée des cliniciens. La menace de renvoi au pays, épée de Damoclès permanente, affaiblit le candidat à l'immigration. Le renvoi signe l'échec de cette stratégie et signifie l'endettement à vie. Ceci constitue une des raisons majeures des tentatives de suicide (qu'elles soient instrumentalisées ou authentiques).
Les modus operandi migratoires fluctuent. Aujourd'hui, en France, les filières des passeurs conduisent des demandeurs d'asile dans les petites villes de province, totalement vierges en matière d'expériences migratoires. De même, depuis quelques années, ce sont les mineurs isolés qui arrivent en masse sur le territoire français: ils sont généralement angolais, chinois, ou originaires de la RDC (République Démocratique Congolaise). Les récits sont stéréotypés : ils n'ont plus de parents, ces derniers sont morts du fait de la guerre civile. Néanmoins ces mêmes parents peuvent réapparaître une fois que l'enfant est en situation régulière en Occident, une fois qu'il est inscrit dans une formation ou qu'il a réussi à trouver la possibilité de faire des études, d'être élevé par une famille d'accueil et d'être correctement soigné et nourri. Voilà autant de choses qui s'avéraient totalement impensables à acquérir pour l'enfant, dans le pays d'origine. Il s'agit là d'un type de stratégie d'existence de parents soucieux que leurs enfants bénéficient d'une éducation correcte et d'une nourriture abondante en Occident.
La connaissance de ces paramètres qui apparaissent aux interfaces entre les mondes est donc nécessaire à intégrer par les cliniciens. Elle ne concerne pas uniquement les migrants ou les patients. Les cliniciens et les chercheurs eux-mêmes sont traversés par la spécificité de cette pratique aux lieux d'acculturation entre les mondes. Nous allons à présent en examiner les effets, dans leur dimension contemporaine.
MALTRAITANCE THÉORIQUE ET APPARITION DE TROUBLES RÉACTIONNELS
IATROGENES PARMI LES PROFESSIONNELS DU SOIN.
Dans la plupart des cas, les cliniciens sont conscients de la nouveauté des problématiques. Ils sont réellement ouverts et demandeurs de nouvelles méthodologies et d'idées. Dans bien des cas, ils disent sincèrement vouloir adopter un point de vue résolument constructiviste et soumettre leurs approches, leurs outils de pensée et de pratique (théories, tests psychologiques, entretiens cliniques, psychothérapie) à un examen critique à l'aune des spécificités des patients qu'ils traitent. Souvent ils inventent eux-mêmes, sur leur lieu de pratique, des manières de faire qui prennent en compte sans les discréditer ou les psychopathologiser, ces nouveautés cliniques (nouvelles parentalités, homosexualités, contextes migratoires traumatiques, étiologies traditionnelles des maladies…). Il leur manque néanmoins une méthodologie adéquate, un système général de pensée qui inclue tous les déterminants en présence. Ils se montrent intéressés par des disciplines telles que l'ethnopsychiatrie par exemple, qui articule la dimension culturelle et la dimension individuelle. Ils sont ravis de découvrir l'intelligence contenue dans d'autres modes de pensée et de traitement que ceux qu'ils savent manier, des modus operandi provenant d'univers culturels traditionnels ou non-occidentaux. Mais tôt ou tard, leur curiosité, leur ouverture d'esprit ne manquera pas de se heurter à des impensables culturels ou à la dimension politique sous-jacente aux pratiques d'interfaces entre les mondes.
L'instrumentalisation de leur théorie par les bénéficiaires est un cas de figure caractéristique. La souffrance psychologique qui doit être traitée peut faire l'objet d'une mise en forme délibérée du discours afin qu'il cadre parfaitement avec les critères de la théorie du professionnel du soin. Tel est le cas par exemple de l'instrumentalisation de la notion de victime ou celle du diagnostic de traumatisme psychique. Les concernés en ressentent un très profond malaise, de nature professionnel, qui s'exprime sous la forme du soupçon: mensonge ou authenticité du discours d'un patient qui demande l'aide du psychologue dans des contextes de requérances d'asile politique ou de victimisation ? Ce soupçon est d'abord évacué de la conscience avant de devenir de plus en plus présent au fil des consultations. Ce soupçon peut être conscient ou inconscient. Il va en tout état de cause, avoir deux destins. Il va se muer soit en cynisme professionnel, soit en syndrome, celui de la fatigue professionnelle ou burn out. Il serait d'ailleurs plus exact de parler de brûlure professionnelle car ce terme contient toute la gravité de la perplexité psychique des professionnels qu'il atteint.
Dans le cas de figure du cynisme professionnel, il s'agit d'une construction défensive contre l'anéantissement culturel. Le clinicien, atteint dans son articulation entre identité singulière, identité professionnelle et identité groupale, va cliver la dimension politique qui traverse le setting thérapeutique et projeter ses soupçons sur le patient. Ce dernier risquera de faire l'objet d'une construction négative, celle du mauvais objet, usurpateur et fourbe. De là peuvent ensuite partir toutes formes de dérives idéologiques des cliniciens eux-mêmes s'ils n'y prennent garde. Ce procédé défensif permet au clinicien de résoudre la tension qu'il ressent face à une expérience désagréable de menace de désaffiliation avec son propre groupe culturel.
Dans le deuxième cas de figure, celui du syndrome de fatigue professionnelle ou burn out, le clinicien a perçu le même malaise que son collègue qui aura réagi par le cynisme professionnel. La différence réside dans le fait que celui qui réagit par la fatigue professionnelle, résiste jusqu'au bout à l'idée que son malaise provient d'une situation d'acculturation de nature politique. Le soupçon peut émerger à sa conscience, mais il refusera de suivre jusqu'au bout la construction qui s'imposerait alors. Il reste ainsi coincé entre une loyauté à son appartenance professionnelle et une loyauté à son appartenance culturelle. L'enjeu, c'est l'évitement du contre-transfert culturel négatif.
Rappelons qu'il ne s'agit nullement de critiquer les praticiens aux prises avec de telles expériences, mais de les décrire, de les expliciter et de les comprendre pour pouvoir les dépasser. Il convient néanmoins de traiter cette question avec sérieux, car les enjeux contemporains de notre profession contiennent immanquablement une dimension politique spécifique à l'époque. Mais la manière dont notre discipline est articulée avec la dimension politique n'est pas une question apparue récemment. En d'autres temps et en d'autres lieux comme par exemple en Allemagne à l'époque du nazisme ou en Amérique latine à l'époque des dictatures, des professionnels du soin ont été encore plus directement confrontés à cette question et y ont répondu par des écrits [8] .
Une éthique du décentrage comme position méthodologique parait une solution psychique adéquate dans les pratiques cliniques aux interfaces entre des mondes hétérogènes. Ce décentrage implique d'être relié à un groupe de pairs, car la problématique n'est pas de nature individuelle mais collective, professionnelle. Il existe bel et bien des pathologies spécifiques liées aux interventions professionnelles en zone d'interfaces culturelles entre les mondes. Nous n'avons pas pour but de les développer dans ce présent article. Par contre, des propositions d'ordre méthodologique pouvant constituer une issue adéquate pour dépasser ce malaise grandissant, peuvent être avancées.
PROPOSITIONS MÉTHODOLOGIQUES.
Le laboratoire de recherche en ethnopsychiatrie et le centre de soins Georges Devereux ont depuis plusieurs années l'expérience des interfaces culturelles, des pratiques cliniques et des psychothérapies avec des populations migrantes, des populations culturellement, socialement, politiquement ou sexuellement marginalisées. Les modes d'approche que cette équipe de psychologues cliniciens, universitaires et chercheurs, fondée et formée par Tobie Nathan, peuvent constituer des propositions susceptibles d'être transférables et applicables dans des contextes similaires.
L'approche ethnopsychiatrique telle qu'elle a été élaborée d'abord par Georges Devereux puis par Tobie Nathan et par les chercheurs du laboratoire de recherche en ethnopsychiatrie de l'université Paris 8, se préoccupe d'élaborer des méthodologies, des protocoles de recherche et des dispositifs thérapeutiques répondant au cahier des charges suivant :
- Construire une approche qui a pour obligation de produire, de reproduire ou d'intégrer la complexité du phénomène observé ou de la situation clinique traitée. Elle va donc articuler des hétérogènes : dimension individuelle (intra-psychique), spécificités culturelles, facteurs politiques, sociaux, religieux, apport des disciplines connexes (neurosciences, nouvelles technologies).
- Sous-tendre cette complexification de l'objet par une approche critique permanente de nos propres outils d'intervention (théories, dispositifs thérapeutiques ou de recherche, …) de notre propre fabrication à la fois singulière et culturelle.
- Etre armé pour convoquer tous les "invisibles" (Nathan, 2001) des mondes en présence et au-delà du patient, à savoir ses affiliations, attachements, loyautés... Ces facteurs sont des déterminants psychologiques aussi importants que les conflits intra-psychiques. Les différents types d'invisibles procédant à la fabrication d'un fait psychologique transcendent l'inconscient freudien. Ils complexifient l'approche, moyennant une meilleure "chance" de ne pas produire d'angles morts, ni de résultats inopérants du fait de la contrainte au réductionnisme.
De manière plus concrète, et compte tenu de ce cahier des charges, l'approche ethnopsychiatrique va se décliner autour des éléments ci-dessous. Ce modus operandi est fonctionnel quel que soit le cadre de référence : consultations, dispositifs de recherche, élaboration théorique,…
1. Partir de l'observation et analyser les concepts et les catégories qui fondent l'objet psychologique.
Restaurer l'observation et la description comme préalable à la recherche clinique oblige le clinicien ou le chercheur à se défaire des pensées a priori relatives à son objet d'étude. Ce sont elles qui entraînent le chercheur, sans qu'il y prenne garde, dans des schémas de pensées qui paraîtront découler naturellement de l'observation alors qu'elles ne sont que la résultante des présupposés du chercheur.
Par ailleurs, le questionnement sur le mode de fabrication de l'objet d'étude tel qu'il s'est constitué et tel qu'il a été défini jusqu'alors, constitue un pôle essentiel de la méthode. Les théories avec lesquelles nous pratiquons la psychologie clinique ne sont en effet jamais neutres. Elles ont des conséquences visibles sur les patients et sur la manière de concevoir la psychopathologie à une époque donnée de l'histoire des sciences humaines. Elles ont également des conséquences sur les professionnels de la santé qui les utilisent. Ce point a été largement illustré plus haut, au travers de la question de l'universalité qui peut fonctionner comme une maltraitance théorique ayant un impact directement visible à la fois sur le patient et sur le clinicien.2. Déconstruire l'objet psychologique.
Praticien (entretien clinique, psychothérapie) ou chercheur, le psychologue clinicien agit toujours sur un dyade, l'interaction entre son patient et lui. Plus exactement, il s'agit d'un agrégat complexe, à savoir l'ensemble des interactions entre l'ensemble des mondes en présence. Nous l'avons vu, l'objet de la psychologie clinique est un objet complexe. Soit on le simplifie au risque de produire des erreurs logiques, soit on construit des pensées et des dispositifs d'intervention respectueux de cette interaction de complexités. Des stratégies, des pensées, des théories, latentes ou actives, traversent ces interactions entre patients et cliniciens.
C'est le dispositif qui va les faire apparaître, non la "nature" du patient ou celle du clinicien. Un changement de théorie du clinicien, de dispositif clinique ou de thérapeute peut faire apparaître un faisceau de données fondamentales qui n'auraient jamais pu émerger dans un autre dispositif thérapeutique. Tel est le cas en ethnopsychiatrie lorsque nous travaillons avec des représentants des mondes dont nos patients sont issus. Ces représentants peuvent être les médiateurs culturels dans les consultations avec les patients migrants ou des personnes concernées par la problématique en question lorsque nous nous occupons de populations spécifiques (personnes transsexuelles, sortants de secte, anciens combattants…). Ce dispositif clinique complexe est un garant méthodologique contre la production d'erreurs logiques. La plus fréquente en pratique clinique inter-culturelle, consiste à traiter des éléments de nature culturelle, politique ou sociale, comme étant du matériel déterminé par la seule conjecture intra-psychique.3. Rendre possible la fabrication de nouveaux schèmes mentaux.
"Quand l'observateur semble, à ses propres yeux, occupé à observer une pierre, en réalité cet observateur est en train d'observer les effets de la pierre sur lui-même" écrivait Bertrand Russel (1969). Si l'observateur, le clinicien, thérapeute ou chercheur est capable de se laisser "déformer" par l'objet sans se perdre en lui, il produira les conditions nécessaires à l'établissement d'un nouveau découpage conceptuel de la problématique clinique en question.
Ces redécoupages conceptuels sont généralement la résultante de l'apparition de problématiques liées à des pratiques politiques, sociales ou culturelles nouvelles dans une société. Mais ce redécoupage peut aussi s'opérer sous la pression concomitante des patients. Des associations d'usagers se développent dans le champ de la santé et dans la société (patients atteints par le Sida, associations d'obèses, d'usagers de la psychiatrie, d'homossexuels, de transsexuels,…). Le type de cliniciens qui s'en font les porte-paroles sont généralement des réfractaires aux dogmes, des cliniciens qui refusent d'être aveuglés par des catégories cliniques pré-existantes. Ils élaborent leur pratique à l'aune des observations cliniques, des plaintes des patients et de la prise en compte du contexte politique, social et culturel contemporain. Pour acquérir l'agilité mentale nécessaire à la remise en cause des systèmes de pensée devenus obsolètes, ces psychologues doivent être inclus dans de multiples réseaux de la société.4. Mettre en position d'expertise les personnes ou les groupes concernés.
"Ce qui sera mis en problème est moins une question morale que le changement de nature des pratiques reproductrices de "faits" et de "preuves" lorsqu'elles s'adressent à des êtres qui ne sont pas indifférents à la manière dont on les traite", écrit Isabelle Stengers [10].
La spécificité de l'approche ethnopsychiatrique consiste également à soumettre nos interventions, notamment en psychothérapie et en psychologie clinique, à l'expertise des personnes et des groupes concernées, à l'expertise de ceux que nous prétendons décrire, comprendre, analyser et traiter (Nathan, 1997). Ce principe met le clinicien et le chercheur en sciences humaines dans l'obligation de ne pas produire de discours sans la participation effective des sujets objets de discours, à son élaboration. Ce point constitue une vraie garantie éthique en psychothérapie. Elle amène de la réciprocité dans un dispositif de modification psychique consentie.
Mettre le patient ou le sujet-objet de recherche en position d'expertise ne veut pas dire qu'il se substitue au chercheur, ni que le chercheur abandonne sa position de recherche. Cela signifie que le patient participe, souvent de manière contradictoire, à l'élaboration d'un savoir sur lui, sur ce qui le constitue. Cela va donc amener le chercheur à imaginer de nouveaux dispositifs de recherche et à mettre en place des dispositifs cliniques expérimentaux, mais taillés "sur mesure" eu égard à la problématique en question. En sciences humaines, obligation est faite de décrire des dispositifs compte tenu du fait que ce sont les dispositifs et non une prétendue "nature" du patient qui permettent l'émergence d'un "fait clinique ou psychopathologique", comme nous l'avons vu plus haut.
Négliger le fait que l'observé puisse avoir une "conscience" de lui-même et avoir une "conscience" du dispositif thérapeutique constitue une erreur logique dans la pratique clinique. Il ne s'agit pas "d'analyse du transfert", mais d'hypocrisie professionnelle au sens où l'entendait Ferenczi. Les patients ont une opinion sur la manière dont ils sont pensés et traités dans une intervention psychothérapique. Il est scientifiquement plus fécond de permettre au sujet de produire des énoncés sur la théorie qui le pense plutôt qu'il ne la taise. Il s'agit d'un processus en mouvement, interactif, qui va autoriser le chercheur à produire des énoncés sur les énoncés et à recueillir, en retour, les énoncés du sujet relatif à "l'énoncé sur l'énoncé des énoncés". Gérer la complexité amène à en produire, mais jamais au détriment du processus thérapeutique, bien au contraire !
CONCLUSION
La pratique clinique, comme la recherche en psychologie clinique ont souffert, ces dernières décennies, de ce qu'il faut bien considérer comme un establishment de la pensée. Aujourd'hui, la rapide émergence de nouvelles problématiques constitue un défi et un enjeu.
Les analyses et propositions contenues dans ce texte se veulent être une contribution à l'avancée de notre discipline, pour qu'elle continue de construire des savoirs et des savoir-faire non coupés de leurs déterminants collectifs et contemporains. Le décloisonnement entre les neurosciences, la psychologie, les technologies, et l'anthropologie est en marche. A l'heure où elle est en pleine mutation, la psychologie clinique doit pouvoir continuer à construire son objet, quitte à être profondément transformée, voire renommée.
BIBLIOGRAPHIE
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NOTES
[1] Psychologue - Psychothérapeute, Maître de conférences, Université Paris 8, Centre Georges Devereux, 2, rue de la liberté, 93526 Saint-Denis.[2] Les patients, migrants pour la grande majorité, qui nous sont adressés au centre Georges Devereux, le sont toujours suite à des difficultés de prise en charge ou à des échecs thérapeutiques de la part des équipes traitantes.
[3] L'affiliation aux bandes contemporaines dans les banlieues ne se fait pas toujours par initiation. Elle se fait également par "reconnaissance" organisée autour d'une idéologie religieuse ou politique.
[4] A propos de la conception à la fois anthropologique et totalement moderne de la notion d'invisible, voir Tobie Nathan (2001).
[5] Une définition et une description complète de cette nouvelle organisation des savoirs et savoirs faire que j'appelle psychosciences fait l'objet de mon Habilitation à Diriger des Recherches Doctorales (2004).
[6] Sur ce point, Sandor Ferenczi est un précurseur, avec son questionnement sur l'hypocrisie professionnelle des analystes et de sa perception par les analysés. Voir Ferenczi (1932, 1982).
[7] Voir le numéro de la Revue Internationale d'Histoire de la Psychanalyse consacré à L'engagement sociopolitique des psychanalystes (1992). Voir également Puget et Al. (1989), ainsi que Besserman Vianna (1997).
[8] Nous écartons bien entendu les cas proprement psychopathologiques où la transsexualité fait partie d'une thématique délirante.
[9] Etant donné que c'est la théorie utilisée qui détermine si un phénomène donné devient une donnée pour telle discipline particulière plutôt que pour telle autre.
[10] Stengers, I. (1997), p. 23.
